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| Modelo molecular de una proteína aflechada de coronavirus (roja) unida a un receptor ACE2 (azul) en una célula humana. Una vez dentro de la célula, el virus usa la maquinaria celular para autorreplicarse. Juan Gaertner / Science Photo Library. |
Si no hay vacuna ni tratamiento efectivo contra el coronavirus, la
supervivencia frente a la infección depende de la respuesta inmune del infectado.
La respuesta inmune es un arma de doble filo: por un lado, ayuda al contagiado
a combatir infecciones, mientras que por el otro puede provocar graves daños en
forma de respuestas lesivas para el afectado, que pueden incluso llevarle a la
muerte.
Las dos fases de la
respuesta inmune
Para funcionar
correctamente, la respuesta inmune debe ajustarse equilibradamente a una doble fase
de acción. El fallo de cualquiera de ambas puede tener consecuencias fatales.
Cuando un agente
infeccioso ataca, el cuerpo comienza la Fase 1 o fase de inflamación, durante
la cual varios tipos de células inmunes acuden al lugar de la infección para
destruir al patógeno.
A continuación, viene la Fase
2, durante la cual células inmunes llamadas células reguladoras T (linfocitos T) suprimen la inflamación para que los tejidos
infectados puedan curarse completamente. Un funcionamiento incorrecto de la Fase
1 puede acarrear el crecimiento incontrolado del agente infeccioso. Un fallo en
la Fase II puede desencadenar inflamación masiva, daño tisular y muerte.
El coronavirus infecta
las células uniéndose al receptor ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2),
que está presente en muchos tejidos de todo el cuerpo, incluidas las vías
respiratorias y el sistema cardiovascular. Esta infección desencadena una
respuesta inmune de Fase 1, en la que las unas células productoras de
anticuerpos, los linfocitos B, bombean anticuerpos neutralizantes que pueden
unirse al virus y evitar que se fije en los receptores ACE2. Haciéndolo, impiden
que el virus infecte más células.
Durante la Fase 1, las
células inmunes también producen citocinas o citoquinas, un grupo de proteínas que reclutan a otras
células inmunes que también combaten las infecciones. Las citoquinas son producidas
por múltiples tipos celulares, principalmente del sistema inmune. Dentro del
sistema inmune natural, los macrófagos son de las células más productoras de
citoquinas. También se unen a la lucha los linfocitos T que destruyen las células infectadas por el
virus, evitando que este se replique.
Si el sistema inmunitario
está debilitado y funciona mal durante la Fase 1, el virus puede replicarse
rápidamente. Las personas con sistemas inmunes debilitados son los ancianos, los
receptores de trasplantes de órganos, los pacientes con enfermedades autoinmunes, los pacientes
con cáncer que reciben quimioterapia y cualquier persona que haya nacido con una
enfermedad inmunodeficiente. Muchos de ellos puede que no produzcan
suficientes linfocitos B o linfocitos T para contrarrestar el virus, lo que
permite que el virus se multiplique incontroladamente y provoque una infección
grave.
Lesiones pulmonares y
multiorgánicas resultantes de la inflamación
El aumento de la
replicación del SARS-CoV-2 desencadena complicaciones en los pulmones y en otros
órganos.
Normalmente, hay una
amplia gama de microorganismos, tanto potencialmente dañinos como no, que viven
equilibradamente en los pulmones, contrarrestándose unos y otros, sin causar lesiones.
Sin embargo, a medida que se propaga el coronavirus, es probable que la
infección y la inflamación sobrevenidas rompan ese equilibrio, permitiendo en
ocasiones que las bacterias dañinas presentes en los pulmones pasen a ser
dominantes. Eso conduce al desarrollo de neumonía, en la cual los alvéolos
pulmonares se llenan de líquido o pus, lo que dificulta la respiración.
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Cuando
los alvéolos, los sacos donde se absorbe oxígeno y se expulsa dióxido de carbono,
se llenan de líquidos, hay menos volumen para absorber el oxígeno. ttsz / Getty
Images.
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Pero eso no sucede las
más de las veces. Los virus, entre ellos SARS-CoV-2, no provocan por sí solos
una neumonía de tipo bacteriano, sino lo que se llama neumonía intersticial o
atípica, que dificulta mucho más la respiración que el simple llenado de
algunos alvéolos líquido o pus. Y dificulta más la respiración porque provoca el
denominado bloqueo alveolocapilar, es decir no puede pasar el oxígeno del
alvéolo a la sangre porque los tabiques alveolares están muy inflamados y se
provoca un daño alveolar difuso, que es la base morfológica del denominado síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), que se presenta en un tercio de los enfermos de
COVID-19. El sistema inmune, incapaz de controlar la infección viral, genera
una respuesta inflamatoria aún más fuerte al liberar más citocinas, lo que se
conoce como una "tormenta de citoquinas".
En esta etapa, es
probable que la respuesta inmune de la Fase 2 dirigida a suprimir la
inflamación falle y no pueda controlar la tormenta de citoquinas. Tales
tormentas pueden desencadenar el fuego amigo: químicos corrosivos y destructivos
destinados a destruir las células infectadas que son liberados por las células
inmunes del cuerpo, lo que puede provocar daños graves en los pulmones y en otros
órganos.
Además, debido a que los ACE2
están presentes en todo el cuerpo, los linfocitos T de la Fase 1 pueden
destruir las células infectadas por virus en muchos órganos, causando una devastación
generalizada. Por tanto, los pacientes que producen excesos de citocinas y
células T pueden morir por lesiones no solo en los pulmones sino también en
otros órganos como el corazón y los riñones.
El equilibrio del
sistema inmune
El escenario anterior
plantea varias preguntas con respecto a la prevención y al tratamiento de la COVID-19.
Debido a que la mayoría de los pacientes se recuperan de la infección por
coronavirus, es muy probable que una vacuna que desencadena anticuerpos
neutralizantes (linfocitos B) y linfocitos T para bloquear el virus y evitar
que se reproduzca en las células tenga éxito. La clave es que esa vacuna no
desencadene una inflamación excesiva.
En los pacientes
que sufren manifestaciones más graves, como el SDRA y la tormenta de citocinas,
que a menudo son letales plantean la necesidad urgente de nuevos fármacos
antiinflamatorios. Esos fármacos deberían suprimir la tormenta de citoquinas
sin causar una supresión excesiva de la respuesta inmune, lo que permitiría a
los pacientes eliminar el coronavirus sin dañar el pulmón u otros tejidos.
Además, hay que tener en
cuenta que la eficacia de estos agentes inmunosupresores está temporalmente
limitada. No deben iniciarse en una etapa temprana de la infección cuando el
paciente necesita el sistema inmunitario para combatirla, pero tampoco pueden
retrasarse demasiado después del avance del SDRA, cuando la inflamación masiva resulte
incontrolable. Esa ventana de tratamiento antiinflamatorio se puede determinar
mediante el control de los niveles de anticuerpos y citocinas en los pacientes.
Así las cosas, los
pacientes que mejor combaten el COVID-19 son las personas que ejecutan una
respuesta inmune normal en las fases 1 y 2. Eso supone una fuerte respuesta
inmune en la Fase 1 para eliminar la infección primaria por coronavirus e
inhibir su propagación en los pulmones. Luego, debe haber una respuesta óptima
de Fase 2 para prevenir una inflamación excesiva en forma de "tormenta de
citoquinas".
Con este coronavirus, no
es fácil saber quiénes son los individuos más resistentes. No son
necesariamente las personas más jóvenes, más fuertes o atléticas las que tienen
garantizada la supervivencia. Los más aptos son aquellos con la respuesta
inmune "correcta" que pueden eliminar la infección rápidamente sin
aumentar una inflamación excesiva que puede resultar mortal. © Manuel Peinado Lorca.
@mpeinadolorca.